2017학년도 대구광역시동부교육지원청영재교육원 입학 지원서

지원 분야	※ 해당 지원 분야에 ∨표 하시오. □ 수학 □ 수학․과학 □ 과학 □ 발명	수험번호
		* 기재하지 않음

지   원   자

학교

성명

성별

생년월일

사 진 (3cm×4cm)   (최근 3개월 이내)   ※ 유의 사항 - 배경이 단색인 사진 - 얼굴만 오려서 붙인 사진은 허용하지 않음 - 정면으로 찍은 사진만 허용함 - 프린터로 출력할 경우 사진 용지를 사용한 것만 허용

한글

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e-mail

휴 대 전 화

부

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주 소

모

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대구광역시 구

학생

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지원 자격

(해당하는 곳의 □에 √할 것) □ 학교장 추천자 □ 영재교육원

영재교육원 이수자 기재란

영재교육원 명칭

이수한 분야

※ 해당 분야에 ○표. 없으면 ( )속에 적을 것 수학, 과학, 수학․과학, 발명, ( )

배정원서 제출학군(구) (※초등학교 제6학년만 □에 ✔할 것)

□1학군 □2학군   □3학군 □공산중학구

개인정보 활용동의

응시원서 접수부터 합격자 발표까지 전형과정(합격자의 경우 영재교육원 수료시점까지)에서 응시자 및 보호자의 개인정보(지원서 기재 사항 전체)를 활용하는데 동의합니다. ☐ 동의함 (미동의하는 경우 지원서 접수가 불가함)

추 천 서 위 학생을 대구광역시동부교육지원청영재교육원의 교육대상자로 추천합니다. ( )학교장 (직인)

대구광역시동부교육지원청 영재교육원의 규정을 준수하겠습니다. 2016년 11월 일 지원자 (서명) 보호자 (서명) 대구광역시동부교육지원청영재교육원장 귀하

AMC 8/10/12 미국수학경시대회 
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